学生安全责任承诺书

学生安全责任承诺书(精选15篇)

　　在不断进步的社会中，承诺书应用范围愈来愈广泛，承诺书本身虽无法律效力，但有约束作用，签下承诺书，就得考验诚信。承诺书的注意事项有许多，你确定会写吗？以下是小编帮大家整理的学生安全责任承诺书，希望能够帮助到大家。

学生安全责任承诺书1

　　作为小学生，对于很多事情不了解，不知道后果。以下小编为你整理了小学生安全责任承诺书，供你参考。

　　珍爱生命，远离危险，安全第一。为预防安全事故的发生，从现在开始，我自觉遵守学校制定的各项安全规章制度，并郑重地向学校、老师承诺：

　　1、不在校内追逐打闹，不坐在走廊栏杆上、窗户上，不从楼上往下抛掷任何物品.

　　2、上下楼梯和走廊行走靠右行,不有意在楼梯走道制造堵塞和拥挤，不逆着人流行走。

　　3、爱护校园内的所有公物，不故意损坏。

　　4、体育课、课间活动严格服从老师指挥，不在体育设施上做危险动作。

　　5、遵守交通法规。不乘坐“三无”（无牌、无照、无营运资格）车辆，不乘坐超载、超限车辆。

　　6、不进入法律、法规规定未成人不宜进入的营业场所。

　　7、绝不私自到游泳池或下河玩水、游泳。

　　8、同学之间玩闹有分寸，同学间发生矛盾时我能控制自己的情绪，不和同学打架。

　　我诚实，我守信，我坚决履行以上承诺，自觉约束自己的行为。若违反以上承诺而造成伤害事故发生，我将自行负责。请老师监督。

　　承诺人姓名：

　　班级: 级 班

　　年 月 日

学生安全责任承诺书2

　　本人姓名 ，住址 ，现承诺教育子女遵守交通法规并履行监护责任（子女姓名 ，年龄 ，年级 ，班级 ，就读 小学）。

　　告诫子女：在日常出行中严格遵守交通安全法规，在上、放学时及途中不搭乘农用车、三轮车、拖拉机及无牌无证、报废车等车辆；不搭乘超员车辆及其它具有安全隐患的车辆；不在公路上、铁路上追逐嬉戏，养成自觉遵守交通法规的习惯和意识；未满十二周岁不骑自行车和乘二轮摩托车；不在道路上扒车、追车、强行拦车或抛物砸车；不在车辆未停稳时上下车、跳车，不将身体任何部位伸出车外；横穿公路时要走人行横道，无人行横道的须直行并确认无安全隐患后方可通行，遵循：一停、二看、三通过；不得在车辆临近时突然加速横穿或者中途倒退、折返；并遵守其它交通法规。

　　理解并支持交管部门查纠违法载运学生车辆；发现车辆违法载运学生及时向交警部门举报。协助学校共同做好孩子的交通安全教育工作。

　　承诺学生家长签名： 小学

　　年 月 日

学生安全责任承诺书3

　　为了加强学校食堂食品安全工作，保障师生的身体健康，依据《中华人民共和国食品安全法》、《食品安全法实施条例》、《餐饮服务监督办法》及省县有关文件精神，确定各自在学生营养餐安全中的责任如下：

　　1、学生营养餐安全实行校长负责制，学校校长为第一责任人，成立学校学生营养餐工作领导机构，确定有专职或兼职领导和人员，专门负责营养餐安全管理工作。如发生食品安全事故，依据相关规定，严肃追究学校校长的首要责任和相关人员责任。

　　2、副校长认真贯彻执行国家、省、县有关学生营养餐安全工作的法律、法规及规章，负责本校营养餐安全工作的管理。加强对学校食堂的民主管理，使食堂管理制度化、规范化。定期组织开展学校食堂食品安全自查和督促检查工作，保证学校食堂各场所日常卫生整治，各项制度落实到位，食品采购、储存、加工、供应、消毒等重点环节规范。及时整改食品卫生监管部门或教育行政部门提出的有关食品安全的整改意见，并整改到位。建立营养餐安全应急预案。一旦发生食物中毒事故，应立即如实上报、保留现场，采取有效控制措施，并组织抢救工作，防止食物中毒事态扩大。积极配合市食品卫生监管部门进行食物中毒调查。

　　3、总务主任负责办理学校食堂《餐饮服务许可证》，并严格按照食品安全有关要求规范操作，组织开展年度从业人员健康检查，建立健康档案，所有从业人员均办理健康证。定期组织开展对从业人员的食品安全知识及法规知识培训。

　　4、食堂采购食品，要严格按照教育行政部门的规定，采购有证照生产经营者提供的食品，按规定进行索证索票，认真记好进货台帐。

　　5、食堂要认真做好食品的验收和保管，保证食品使用时的安全性，严格杜绝向学生供应过期和腐烂变质食品。

　　6、食堂要严格按照学校提供的食谱进行配餐和供餐，绝对保证食物制作过程中的洁净和安全。

　　7、食堂要严格按照要求，认真做好食品留样保存工作，食品留样不低于48小时，保存食品留样的冰柜钥匙要做到专人保管，食品留样标签时间要准确到时、分、秒。

　　8、食堂人员要做到食品存放和制作的安全性。食品存放要通风良好，食堂钥匙要做到专人保管。

　　9、食堂人员发现食品安全有存疑时，应立即向学校报告，不得隐瞒实情。

　　学校责任人签字：________（盖章）食堂人员签字：________（盖章）

　　第一责任人：校长：负责人：

　　第二责任人：副校长：总务主任：其他人员：

　　第三责任人：安全员校长助理：

　　羊街镇第二小学

　　20xx年3月7日

学生安全责任承诺书4

　　序号

　　姓名

　　本人电话

　　家长电话

　　打工地点

　　本班共有学生 人，准备外出打工 人，其余 名学生均不打工。班主任已将以上学生外出打工之事告知其家长。

　　班主任（签名）： 学院盖章

　　主管领导（签名） 年月日

学生安全责任承诺书5

　　学生在校学习期间的人身安全和财物安全，事关学校和社会的安全与稳定，学校、学生本人及学生家庭都应对此各负其责，学生本人更是责无旁贷。为有效防范安全事故发生，保证顺利完成学业，作为____大学的在读学生，我承诺做到以下几点：

　　一、在就学期间，严格遵守国家的法律、法规，遵守学校的各项规章制度，服从学校和学院的管理，遵守社会公德，尊重民族同学的风俗习惯。

　　二、严格遵守学校和学院关于安全方面的规定，高度重视自身安全，坚决杜绝各种存在安全隐患的行为。若发现任何安全隐患，及时向学院和学校有关部门报告。任何因违反安全规定而造成的不良后果，由本人承担全部责任。

　　三、不在校内进行传教及宗教聚会等活动。不组织和参与非法集会、游行、签名活动;不组织和参与无安全保障的活动(如外出旅游、到江河湖泊水库游泳等)。否则，造成的后果全部由本人自己承担。

　　四、根据学校规定，学生一般由学校在校内安排住宿，原则上不允许到校外住宿。如确需到校外住宿(包括昆明的同学回家住宿)，我承诺办理以下相关手续：

　　(一)首先，由本人向班主任提交书面申请，内容包括：我的姓名、所在学院和班级、申请到校外住宿的理由，书面声明“住宿校外是我本人的意愿，住宿校外期间不管发生什么安全责任事故，均与学校无关，由我自己承担全部责任”。若回家住宿，我会如实向学院提供家庭联系电话和家长姓名，以供学院核实;若在校外租房住宿，我会及时提交住房租赁合同复印件等相关材料。凡在校外住宿的学生，同时还要提交家长同意外出住宿并声明自负安全责任的材料。

　　(二)班主任审核签后，将相关材料交学院学生管理中心，由学生管理中心报学院主管领导审批，并由学生管理中心备案。

　　(三)经学院主管领导审批同意后，学生才能搬到校外住宿地点住宿。若在校外租房住宿，入住后，我会及时去住宿地所属公安派出所办理住宿登记。

　　(四)在校外住宿期间，做到：注意自己的人身和财产安全，防止不法侵害;注意安全使用煤气、电器，不违规用电;注意交通安全;经常保持与学院联系，如更改联系电话或住址，我会及时告知班主任老师。

　　五、为减少和杜绝学生宿舍火灾隐患，承诺不在宿舍内乱拉乱接电线、生火做饭;不使用明火灯具(如蜡烛、酒精灯、电炉、电热棒等);不躺在床上抽烟、乱扔烟头;不在宿舍内焚烧杂物等。

　　六、遵纪守法，遵守宿舍管理制度。我保证在每天23:30以前回到宿舍就寝;不留宿他人，不在外留宿;不在宿舍内存放易燃、易爆、有毒、有害物品或管制刀具等危险物品。

　　七、不参与、酗酒，不滋事，不打架斗殴。

　　八、如因违反上述规定而造成的一切有关我的人身和财产安全的事故，由本人承担全部责任。

　　本《承诺书》于学生在____大学就读期间有效，共一式三份，由学生本人、学生家长、____大学东盟学院各持一份。

　　承诺人(本人签名)：_____________ (系______________学生)

　　_______年____月___日

　　学生家长阅后同意学生外出居住并自负安全责任签：______________

　　______年____月___日

　　班主任确认后签：_____________

　　_______年____月___日

学生安全责任承诺书6

　　我是延安大学 学院 级 专业学生，本人准备在20xx年1月至3月寒假期间，外出打工，现就外出打工安全事项做如下承诺：

　　一、本人寒假期间自愿外出打工，且已将打工之事告知家长，家长完全同意。告知事项包括出发时间，到校或到家时间，交通方式，打工地点，工作内容，劳动强度，工资待遇，生活条件等。

　　二、外出打工期间，本人严格遵守国家的法律法规，绝不参加任何非法组织，绝不参与任何非法活动，努力工作，刻苦实践，充分展示延大学子良好的精神风貌。

　　三、本人已经年满十八周岁，具有完全民事行为能力，打工期间能够照顾好自己的交通安全和人身安全，发生一切责任事故与学校无关。

　　五、本人绝不私自组织学生外出打工，严格按照学校开学时间返校学习，如有违犯，愿意接受学校的纪律处罚。

　　保证人：（以班级为单位集体签名）

　　学生假期打工安全责任承诺书签名

　　本班共有学生 人，准备外出打工 人，其余 名学生均不打工。班主任已将以上学生外出打工之事告知其家长。

　　班主任（签名）： 学院盖章 主管领导（签名） 年 月 日

学生安全责任承诺书7

　　大学生是具有完全民事行为能力的自然人，能够为自已的行为承担相应责任。为了提高学生的安全意识，明确学生在外实习期间发生伤亡事故时学生与学生家长的责任，特签订学生安全责任协议书。

　　一、时间：自20xx年xx月xx日至20xx年xx月xx日

　　二、在外实习期间，学生如果仍需在校住宿或期间返校办理相关事务，必须严格遵守院系的相关管理制度。在宿舍不得有使用大功率电器、吸烟、喝酒、不整理内务等违纪行为，违者按院系相关规定处理。

　　三、若学校和系部需要学生按时参加学校统一安排、组织的一些活动，如信息采集、期末考试、就业信息情况统计等，应积极配合，不得缺席，违者按院系相关规定处理。

　　四、学生在外(包括从实习单位到学校往返途中)期间，出现学生一切人身伤亡事故的，由学生、学生家长或责任人承担责任，学校不承担任何责任。

　　(一)在外实习期间，因地震、雷击、台风、洪水等不可抗拒的自然因素造成学生人身伤亡的；

　　(二)在外实习期间，在实习单位，应遵守实习单位的规章制度，工作中发生人身伤亡事故的，学生本人、学生家长或者相关责任主体承担责任；

　　(三)在外实习期间，因自身行为不慎引起学生本人人身伤亡的，由学生本人承担相应责任；(四)在外实习期间，因他人行为引起学生人身伤亡的，由致害人承担相应责任；

　　(五)在外实习期间，学生因行为不慎造成他人人身伤亡或者故意侵害他人的，由学生本人承担相应责任；

　　(六)在外实习期间，因往返校内外途中所发生的一切安全事故，由学生家长和本人承担；(七)其他实习期间发生的人身伤亡事故。

　　学生签字：

　　家长签字：

　　20xx年xx月xx日

学生安全责任承诺书8

　　为确保学生校外托餐食品安全，本人愿意遵守餐饮食品安全相关规定，做出如下承诺：

　　一、保持开办场所内外环境卫生整洁，配备与供应食品相适应的清洗、消毒、冷冻冷藏、防蝇、防尘、防鼠以及存放废弃物的设备设施。

　　二、供水水质符合《生活饮用水卫生标准》规定。

　　三、从业人员持有有效健康合格证明并经过食品安全知识培训。

　　四、从正规渠道采购食品及原料，索取购物凭证留存备查。不采购和使用任何感官性状异常或有毒有害的食品原料。

　　五、严格落实餐饮具清洗消毒制度，不使用未经清洗和消毒的餐饮具，不重复使用一次性餐具。

　　六、在食品加工过程中不使用食品添加剂，所有食品均当餐制作，不提供凉拌菜、生食海产品、豆浆、四季豆、野生蘑菇等高风险食品。

　　七、及时报告食品安全事故，配合相关部门开展调查。

　　八、自觉接受监管部门监督检查，认真落实监管部门提出的整改措施，主动承担相关法律责任。

　　承诺人（签名）：

　　年 月 日

　　注：本承诺书一式二份，一份在用餐场所张贴，一份由街道办事处存档。

学生安全责任承诺书9

　　在中秋、国庆节离校期间，我严格遵守离校前签署的安全承诺书相关要求和规定，现进一步将相关内容承诺如下：

　　一、我在乘坐交通工具往返时做到了带口罩，注意环境通风，做到了经常洗手，与陌生人尽量保持距离；

　　二、在离校期间，我没有提前返校，在假期结束时返校途中，我坚决做到了避免交叉传染，避免给同学的身体健康带来不安全因素；

　　三、放假期间，我做到了只在家处理个人事务，没有外出旅游，没有到人员密集、空气流通不畅的封闭场所去，没有参加人多的大型聚会等活动，没有与看起来身体不适和有发烧及咳嗽症状的人密切接触；

　　四、放假期间，我努力做到了注意个人卫生，特别是咳嗽或打喷嚏时用纸巾遮住口鼻，咳嗽或打喷嚏后要洗手；

　　五、我做到了放假期间，每天检测体温，并且在返校前进一步检查了体温，在确认体温正常后才开始返校；

　　六、我承诺做到返校一周内主动接受学院体温测试；如果发现自己或身边同学有流感疑似症状时，第一时间报告辅导员老师；

　　七、我承诺做到返校后一周内不去其他宿舍串门，自己也会主动谢绝其他宿舍人进入本宿舍串门；

　　八、如果因为我自己未履行放假前签署的相关承诺书要求而导致自己周围同学感冒、发烧等现象，我会根据情况严重程度主动的接受学院给予的相关处罚，直至开除学籍。

承诺人(学生)签字

家长(监护人)签字

学生安全责任承诺书10

　　安全是学生家庭幸福、快乐学习、健康成长的`重要保证，更是一种珍爱生命的积极人生态度。为了强化学生的安全意识，杜绝意外事故发生，做到防患于未然，根据有关法律规定，结合我校实际，特与学生签定如下安全责任承诺书，内容如下：

　　本人郑重承诺，在赴湖南科技职业学院期间严格遵守下列安全要求：

　　一、提高自我防范、保护能力，增强防火、防盗、防骗、防毒、防意外伤害意识。

　　二、不参与、酗酒、打架斗殴、聚众起哄等干扰他人正常生活的违法违纪行为。

　　三、在宿舍内不吸烟、酗酒、点蜡烛、放鞭炮、使用明火；不乱接电源线、网线和使用违规用电器，使用电器时，本人必须在场，做到“人走电关”；不使用酒精炉、煤气炉；不在宿舍经商，拒绝推销人员进出宿舍；休息或离开宿舍时随手关门；不在校外租房居住；晚上10：00前必须回宿舍，不夜不归宿，不在宿舍留宿异性和外来人员；不豢养宠物。

　　四、自觉遵守交通法规，不在马路打闹嬉戏，过马路走天桥或斑马线；不乘坐“三无”车辆。

　　五、自觉遵守国家计算机网络管理法律法规，不利用网络从事危害国家安全，损害他人声誉的活动；不通宵上网；不浏览非法网页；不沉湎网络游戏。

　　六、热爱生活，珍爱生命，正确面对困难与挫折，理智处理情感问题和矛盾纠纷，保持身心健康。

　　七、不单独到山上、河湾或偏僻处学习、游玩；不私自下河游泳或从事其他冒险活动；不擅自组织或参与未经带队老师允许的各种外出旅游活动。

　　八、外出学校时需要向带队老师请假并得到批准，回来要向带队老师报到。

　　九、不到无正规营业执照、无卫生保证的摊点用餐。有病及时就医，需要帮助时及时告知老师。

　　上述承诺，本人将严格遵行，如有违反，自愿承担相关责任和后果。

　　（注：本安全承诺一式两份，学院、学生各执一份）

　　学院

　　年级

　　专业

　　学生（签字）：

　　20xx年xx月xx日

学生安全责任承诺书11

　　作为xx中学初三xx班的一名学生，在假期间由于不参加假期辅导，我自愿承诺在其他同学参加假期辅导时不到校园周边骚扰同学，不做违反学校纪律的事，如有违反将 接受学校给予的处分，如发生安全事故，责任自负。并承诺遵守以下假期注意事项，如有违反并发生安全事故，一切安全责任自负。

　　1、自觉遵守交通规则，注意交通安全，控制自己的外出时间，保证不出交通意外。

　　2、不到水库、池塘、机井、河流等危险地方游玩，如滑冰、玩水等。

　　3、注意用电安全，不私自拆家用电器设备，不在变压器、高压线下玩耍。

　　4、遵守安全规则，没有家长陪伴，不得私自结伙乘车、乘船外出。

　　5、注意防水、防火、防触电，不随便玩火，正确使用燃气灶。

　　6、遵纪守法。不与社会不良人员交往，不参与任何违规违法活动，不参加赌博及封建迷信活动等。

　　7、注意饮食卫生，不吃不清洁、变质的食物，不乱买零食，防止食物中毒。

　　8、假期内禁止燃放烟花爆竹，以免发生事故和造成不应有的损害、损失等。

　　9、外出必须经家长同意或由家长陪伴。

　　10、在家长的监督指导下，参加一些有教育意义的活动。

　　11、不看内容不健康的报刊、杂志、读物、影视等，以确保学生的心理卫生、健康。

　　以上内容条款清晰，责任明确，学生必须遵守保证书的有关内容，在假期内不发生任何不安全事情，并按时安全返校上课。

　　学生签字：

　　xx年xx月xx日

学生安全责任承诺书12

　　本人自愿参加长安大学20____年大学生暑期社会实践活动，并保证本人身体和心理状况适合参加本次社会实践，对本次社会实践的目的、性质、实践地的情况以及可能的风险有清楚的了解，详细阅读并全部理解教育部令第12号《学生伤害事故处理办法》(XX年9月1日生效)。在社会实践期间，本人保证将自觉遵守国家法律法规和学校纪律，严格执行学校关于暑期社会实践的各项规定。如出现下列情况，依据本责任书和有关规定处理：

　　1.本人财物的遗失、被盗、毁坏等经济损失由本人承担;不擅自离队，不单独行动，不到险要地带游玩;严禁到水库塘坝等地游泳;注意饮食卫生。

　　2.本人实施的违法行为或违反实践当地各项规定以及民族习惯等行为所造成的损失和引起的法律责任由本人承担。

　　3.由于本人过错、不可抗力、意外事件导致的自身人身伤害依据《学生伤害事故处理办法》(教育部令第12号)第十二条1处理。

　　4.由于本人的过错造成的第三方的人身伤害或经济损失由本人承担。

　　5.保持与辅导员、指导教师联系，出现意外或突发事件应及时汇报并与有关救援部门联系。

　　本人已经详细阅读并认可本责任书，对整体内容和各项规定均无异议。

　　此责任书一式三份，学校、院(系)和学生本人各执一份。

　　此责任书的有效期为20____年7月10日至20____年8月31日。

　　院系：______

　　年级：______(本、硕、博)

　　责任人签：______

　　20____年______月______日

学生安全责任承诺书13

　　为了确保常态化疫情防控工作，加强对走读学生的教育和管理，强化走读学生安全责任意识，走读学生要遵守如下要求：

　　1、严格遵守作息时间，按时到校、回家，中途不得逗留，在规定的时间内凭出入证进出校门，进入校门要检测体温。

　　2、所有走读生必须住宿在上报给学校的居住地，不得私自住宿在外。放学途中不扎堆、不聚集，不到人员密集场逗留。上学、放学途中戴好口罩，尽量避免触摸公共物品。

　　3、常态化疫情防控期间注意搞好个人卫生，特别是在此期间要配合学校和居住地卫生部门搞好疾病预防，不在校外饮食摊点就餐，不参加其他人聚会。

　　4、遵守交通规则，不得追逐打闹、并行。不乘坐无牌无证车，不骑摩托车上下学，如果家里有私家车则尽量用私家车接送学生。

　　5、学生家长要加强对子女的安全教育与监护，督促子女严格遵守学校各项规章制度，指导子女加强安全自护。走读学生的校外活动由家长负责，安全责任由家长承担。

　　若走读学生未遵守以上条款，所产生的后果，走读学生及家长要承担相应的法律责任和经济责任。

　　承诺人：________________

　　年级班级：________________

　　家长签字：________________

　　二级院签字：________________

　　学生工作部签字：　______年____月___日

学生安全责任承诺书14

　　身为一名新时代的大学生，我深知安全责任的重要性，理解并支持学校开展的各项安全教育工作。为维护安全有序的校园环境，提高自身安全防范意识，让家长放心，本人郑重作出如下承诺：

　　1、主动接受安全教育，增强防火、防盗、防骗、防毒、防意外伤害意识，提高自我防范、保护能力。

　　2、遵守大学生行为准则，远离赌博、酗酒、斗殴、聚众起哄，不参与其他影响和干扰学校正常秩序的违法违纪活动。

　　3、遵守校内作息时间。不在宿舍内喝酒、吸烟，不使用明火。

　　4、不使用违章电器，不违章使用电器，不使用不合格电器或者廉价产品（例如不合格或者廉价充电宝）。不私接电线、乱搭网线、私自拆装电表；不在宿舍内存放或使用大功率电器（电饭锅、热得快、电热毯等），不在被褥内对电器充电。

　　5、按时归宿，不留宿异性及非宿舍成员，严禁夜不归宿现象发生。

　　6、养成健康的上网习惯，自觉遵守国家计算机网络安全管理的规章制度，不利用计算机网络传播、散布诈骗、淫秽、反动等有害信息，不利用计算机网络从事危害国家安全、社会稳定的活动。

　　7、户外活动时不攀爬高处、高山，不下海戏水、游泳，不到险要的地方玩耍。

　　8、日常出勤做到有事请假，如期返校，非节假日不擅自离开学校。

　　作为一名大学生，我能正确认识和理解安全知识，通过学习上述安全管理内容，我将本着“安全第一”的原则，避免和消除相应的危险，对自己的人身和财产安全负责。

　　承诺人： 家长：

　　年 月 日

学生安全责任承诺书15

　　实习学生离校外出期间的人身安全和财务安全，事关社会和学校的安全与稳定，学校、学生本人及学生家庭都应对此各负其责，学生本人更是责无旁贷。为有效防范安全事故发生，提高安全意识，明确安全责任，加强自我管理，保证顺利完成实习，我承诺做到以下几点：

　　1、严格遵守中华人民共和国的法律、法规，外出实习期间不做任何违法乱纪的事情。遵守所在单位的工作纪律、安全操作规程及有关规章制度。

　　2、严格遵守各项安全规定，加强安全防范意识，并对本人的人身和财产安全负责。实习期间做到：注意自己的人身和财产安全，防止不法侵害；注意交通安全；经常保持与家长、导师和辅导员联系。

　　3、严格遵守交通规则；严禁进网吧、歌厅等具有安全隐患的场所；不参与赌博、酗酒、传销，不滋事，不打架斗殴；不私自下河塘洗澡；避免与陌生人员交往，提高警惕，以防上当受骗；杜绝一切危险活动，以防意外事故发生，确保人身及财产安全。

　　4、如因违反上述规定所造成的一切有关个人的人身和财产安全的事故，完全由本人承担全部责任，与学校无关。

　　本《承诺书》于永州职业技术学院实习学生外出实习期间（含往返路途）有效，共一式二份，由学生本人、系部各持一份。

　　承诺人（本人签名）：_________（系班）x年x月x日

　　实习单位：_____________联系电话：_________ x年x月x日

　　学生家长阅后同意学生实习并自负安全责任签字：__________x年x月x日

　　实习学生家长联系人：_______联系电话：___________ x年x月x日

　　系部辅导员确认后签字：________ x年x月x日