调解申请书

【实用】调解申请书四篇

　　在人们越来越重视发展的今天，我们会使用上申请书，在写作上，申请书也具有一定的格式。相信大家又在为写申请书犯愁了吧！以下是小编帮大家整理的'调解申请书4篇，希望能够帮助到大家。

调解申请书 篇1

XX县公安局交警大队：

　　当事人李XX，男，1967年生，身份证号5110231967XXXXX，车辆牌号云LXXXXX， 联系电话138872XXXXX，四川省安岳县人，住四川省安岳县八庙乡XX村XX组， 于20xx年 06月 24日2时20分在祥宁线K18+300M处发生交通事故，至张XX当场死亡，目前未向人民法院提起民事诉讼，现请求公安机关交通管理部门对该交通事故涉及张XX死亡损害赔偿部分进行调解。

　　请求事项：请求调解涉及张XX死亡损害赔偿部分的所有赔偿费用。

　　申请人：李XX

调解申请书 篇2

　　一、患方当事人基本情况

　　患者姓名性别年龄

　　身份证号电话家庭住址

　　委托代理人姓名电话与患者关系

　　二、申请调解的纠纷事实：

　　某年某月，某某患者深感身体不适，于是前往某某医疗机构进行诊治，某某医疗机构出具诊断书一份，诊断书上写明：某某患者患有某种疾病，具体病症状况等，医方准针对患者病症给出了建议。患者谨遵遗嘱进行治疗，在治疗过程中，医方不慎××××,导致患者××××。

　　三、申请调解的争议要点及理由：

　　针对上述案件事实，证明医方在治疗过程中存在过错，导致某某患者××(写结损害结果)，侵犯了该患者的身体健康生命权，因该患者受到的损害是由于乙方的过错而造成的，故现请求医方赔偿患者的损失

　　四、申请调解的赔偿金额：

　　本案件申请赔偿的损失包括：医疗费用、交通费、补助费、身体残疾补助金等

　　特申请某某医疗纠纷调解委员会予以调解。

　　申请人：患者姓名

　　申请日期：某年某月某日

调解申请书 篇3

xx县公安局xx派出所：

　　本人李xx，系永建辖区xx村委会xxx村村民，20xx年12月26日21时许，本村村民杨xx及家人因口角和我发生争吵，随后，杨xx及家人用木棒将我打伤，导致我受伤。受伤后我被送到巍山民康医院和大理州人民医院住院治疗，花去医疗费87911.04元，还产生了其他相关费用。经大理滇西司法鉴定中心(20xx)临床鉴字第339号鉴定意见书及(20xx)临床鉴字第340号鉴定意见书鉴定，我的伤情为轻伤，后续治疗费4500——5000元。

　　鉴于对方的犯罪行为给我的身心健康造成严重侵害，导致我产生了巨额医药费，对方至今也未积极垫付或赔偿任何相关费用。为定纷止争，顺应目前我国的“大调解”居民，构建和谐社会，我恳请你们帮助，对本案的医疗费及其他费用及相关赔偿问题进行调解。

　　特此申请。

　　此呈

　　xx县公安局xx派出所

　　申请人：xx

　　20xx年02月27日

调解申请书 篇4

xxxx交警队:

　　(当事人姓名)xxx,性别xx,年龄xxxx,身份证号xxxxxxxxxxxxxxxx,联系电话xxxxxxxxxx,住址或单位xxxxxxxxxxxxxxxx

　　于xxxx年xxxx月xxx日xxx时xxx分,在xxxxxxxxxxxx发生交通事故,未向人民法院提起民事诉讼,现请求贵队对交通事故损害赔偿进行调解。

　　请 求 事 项

　　1......................................................

　　2......................................................

　　3.......................................................

　　申请人xxxx

　　年xxx月xxx日xxx