新生儿听力筛查诊断报告格式
发布于:2020-11-05 22:41:03 作者:
新生儿听力筛查诊断报告格式
地址:____________________电话:____________________姓名:______________性别:男/女 出生日期:_____年____月____日 监护人姓名: _____________身份证号码:_____________________ □新生儿听力筛查未通过□一般就诊
耳科检查:
听力检查(附所有检查报告单原件):
□声导抗 □ABR □OAE □ASSR □行为学测试 □其他:
听力学初步评估:
右耳 左耳
性质: 程度:性质: 程度: □正常□轻度□正常 □轻度
□传导性听力损坏 □中度□传导性听力损坏□中度□极重度
□传导性听力损坏 □中度 □传导性听力损坏□中度 □混合性听力损坏 □极重度□混合性听力损坏
其他医学检查:
综合诊断意见:
建议:
医师签名:
年月日
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标签: 母婴
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