纠纷协议书

有关纠纷协议书三篇

　　现如今，越来越多地方需要用到协议，签订协议可以解决现实生活中的纠纷。相信很多朋友都对拟协议感到非常苦恼吧，下面是小编帮大家整理的纠纷协议书3篇，仅供参考，欢迎大家阅读。

纠纷协议书 篇1

　　甲方：_____医院

　　地址：_____联系电话：_____邮政编码：_____乙方：_____性别：_____年龄：__________身份证号码：__________住址：_____联系电话：_____邮政编码：_____

　　与患者关系：□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属

　　（若非患者本人，必须附授权文件、身份关系证明材料；如患者已经死亡，乙方必须为死者的合法第一顺序继承人或其委托代理人，并出具相关身份证明材料或委托授权文件。）

　　甲、乙双方就患者__________（身份证号码：_____）

　　于_____年_____月_____日至_____年_____月_____日因诊治_____在甲方住院/门诊治疗（住院/门诊病案号__________）期间发生的医疗争议，经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。

　　1。（简述治疗经过）______________________________。

　　2。（患者的现状）___________________________________

　　3。（是否需要继续治疗以及如何治疗）______________________________。

　　4。如患者已经死亡，乙方是否同意做尸检：□同意；□不同意。

　　5。甲方已经告知乙方发生医疗纠纷后其享有的`各项权利和解决纠纷的所有合法途径，如：共同委托本地医学会进行医疗事故技术鉴定、向卫生行政部门申请调解、向人民法院提起民事诉讼等，但乙方自愿放弃就本医疗纠纷其所享有的上述权利。

　　6。补偿数额和给付方式：

　　甲方就本次医疗纠纷向乙方一次性支付人民币_____元。

　　7。乙方自甲方给付补偿款后，不再以任何理由就本次医疗纠纷向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方责任。

　　8。违约责任：甲乙双方如一方违反本协议，则向对方支付违约金_____元。

　　9。本协议一式_____份，甲乙双方各执一份，_____，附件一份，为乙方与患者的身份关系证明材料或授权文件。

　　10。本协议自双方签字、盖章之日起生效。

　　甲方：（盖章）

　　乙方：（签字）（患者本人）

　　（患者父母）

　　（患者配偶）

　　（患者所有子女）

　　（委托代理人）

　　_____年__月__日

纠纷协议书 篇2

　　甲方：泽口供电营业所

　　乙方：

　　因甲方过错造成乙方腿部擦伤，经甲乙双方协商，由甲方赔偿乙方医疗及营养费壹千伍佰元整。

　　此后乙方不得追究甲方任何责任。

　　1、本协议一式两份，甲乙双方各执一份。

　　2、本协议自甲乙双方签字盖章之日生效。

　　甲方：(签字) 乙方：(签字)

　　20xx 年11 月1 日

纠纷协议书 篇3

　　甲方代表：公民身份号码：

　　乙方：公民身份号码：

　　鉴于：

　　1、年月日时许，甲方代表于附近用餐，因，因言语不和，甲方代表与乙方发生争吵并于争执过程中造成乙方受伤；

　　2、甲方代表的过错行为，已经给乙方造成了身体上的创伤及财产损失，对此，甲方代表深表歉意并决心悔改。

　　有鉴于此，现甲方代表与乙方就本案的赔偿等相关事宜，经过诚恳、友好的协商，订立如下协议，以兹双方共同信守履行：

　　1、甲方代表对自己的违法行为给乙方造成的损害，深感歉意，并致以诚恳的道歉，请求乙方予以宽恕。

　　2、甲方代表一次性赔偿乙方财产损失（包括但不限于医疗费、误工费、护理费、伤残赔偿金、精神损害赔偿金等）合计人民币万元（大写：整）。

　　3、甲方代表应在本协议经公证处公证并取得公证书之日付清上述赔偿款项。甲方代表付清上述赔偿款项后，甲方代表与乙方因本案纠纷所产生的债权、债务关系全部终止。乙方也不再追究甲方代表的任何民事责任。乙方在此之后发生的任何后果（包括但不限于日后因此出现的后遗症、复查等）均与甲方代表无关，由乙方自行负责。

　　4、上述款项支付后，乙方不再要求。

　　5、乙方本着化解矛盾的态度，对甲方代表的行为给予谅解，并同意请求公安机关对本案作调解处理，不再请求公安机关追究甲方代表的刑事责任。

　　6、若甲方代表支付上述款项后，乙方不履行本协议相关之规定（包括继续要求对伤情进行鉴定、以任何方式主动要求公安机关追究甲方代表的刑事责任等情况），乙方应将上述款项退还甲方代表。

　　7、本协议自双方当事人签字之日起生效。

　　本协议一式四份具有同等法律效力，由双方各执一份，公证处留存一份、呈交区公安局存档一份。

　　（以下无正文）

　　甲方代表：

　　乙方：